Checklista för journalgranskning

I förra inlägget diskuterade vi behovet av systematisk journalgranskning. Här kommer ett exempel på en checklista man kan använda när man gör en journalgranskning i praktiken.

Checklista journalgranskning

1. Patientinformation:

   – Är patientens personuppgifter korrekta och uppdaterade?

   – Finns det eventuella avvikelser eller ofullständig information i patientens journal?

2. Diagnoser och behandlingsplaner:

   – Är patientens diagnoser tydligt dokumenterade?

   – Finns det en tydlig och uppdaterad behandlingsplan för patienten?

   – Är behandlingsplanen baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet?

3. Ordination och läkemedelshantering:

   – Är ordinationer tydligt dokumenterade och lättförståeliga?

   – Finns det några felaktiga eller ofullständiga ordinationer?

   – Är läkemedelsdoseringar korrekta och i enlighet med läkemedelslistan?

4. Vård och behandling:

   – Har utförd vård och behandling dokumenterats korrekt och noggrant?

   – Finns det några avvikelser från planerad vård och behandling?

   – Har eventuella biverkningar eller komplikationer dokumenterats och hanterats adekvat?

5. Kommunikation och samarbete:

   – Finns det en tydlig kommunikation mellan vårdgivare och vårdteam?

   – Har överlämningar mellan vårdpersonal dokumenterats på ett korrekt sätt?

   – Finns det dokumentation av eventuell kommunikation med patienten eller anhöriga?

6. Dokumentation av prover och observationer:

   – Är prover, observationer och laboratorieresultat korrekt dokumenterade?

   – Har eventuella avvikelser från normalvärden dokumenterats och hanterats på lämpligt sätt?

7. Remisshantering

– Har inkommande remiss besvarats?

– Har skickade remisser följts upp beträffande svar och eventuella undersökningsresultat?

– Har patienten tagit del av svar på remiss och innebörden av detta när så är relevant?

7. Efterlevnad av riktlinjer och rutiner:

   – Följs gällande riktlinjer och rutiner i vården?

   – Finns det några avvikelser eller brister i efterlevnaden av riktlinjer och rutiner?

8. Uppföljning och återbesök:

   – Finns det dokumentation av uppföljning och återbesök med patienten?

   – Har eventuella åtgärder och planer för fortsatt vård dokumenterats korrekt?

9. Signering och datum:

   – Är journalen korrekt signerad och daterad av behörig personal?

   – Finns det eventuella osignerade sidor i journalen?

Denna checklista kan anpassas och utökas för att passa era specifika behov och riktlinjer inom er vårdverksamhet. Det är viktigt att involvera relevant personal i utformningen av checklisten för att säkerställa att den täcker alla relevanta aspekter av journalgranskningen.